以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

当地时间2018年3月12日下午14:15左右,CSX铁路公司的一名设备操作员在田纳西州查塔努加分部沃特伦斯附近的干线上使用CSX BR-201202型道床修整机时不幸身亡.CSX公司的作业设备经理正在该地区的线路上行驶,当时他看到修整机操作员爬进司机室.此后不久他听到操作员的无线电传输,报告机器上的接近开关有问题.经理开车到压载压水器旁协助操作员并在修整机排障器下看到他,该操作员已当场死亡

(相关资料图)

实时信息

事故发生经过

是CSX 5XS3 (S3)堆焊团队的一部分,该团队是一个系统生产工作组.通常由8台道路维护机器和20名员工组成,包括机器操作员,车辆操作员和工人.事故当天分配给该小组的任务是在MP OOJ-55.0和MP OOJ58.0.5之间进行路面铺设,S3路面铺设小组于事故当天上午8:00左右在田纳西州蒙特格尔的住宿地点附近执勤,受访员工描述了事故发生前的一个正常工作日

CSX工作设备经理被分配到S3表面处理小组，当时他正开着他的私人卡车沿着Bugscuffle路向北行驶，突然他看到操作员爬进了压舱物调节器驾驶室.此后不久大约下午2:10.工作设备经理听到镇流器调节器操作员的无线电传输,报告镇流器调节器“接近开关”上的电线有问题,他询问压舱调节器操作员需要什么帮助来解决这个问题.根据工作设备经理的说法,压载调节器操作员说,他下去移动了电线让机器运行起来并向经理表明:设备操作员退出了他的机器,进行了某种类型的维修并重新登上了他的机器,但当他回来时他们需要安装一个新的接近传感器

工作设备经理回到压载压力调节器位置,协助道床修整机操作人员.他在下午14:15左右到达机器位置(在他与操作员交谈5min后)并在机器的东翼下看到了操作员.当时镇流器调节器正在运行,他走近这名员工检查了生命体征,确定该操作员已经死亡.经理指出机翼已经放下,整修机操作员受到压载调节器机翼上的模具板的影响压舱调节器的东模板和机翼被提升到非工作位置,工作设备经理表示,似乎操作员被拖向了北方,靠近接近传感器.这个位置与道床整修机操作员故障排除传感器的位置一致

应急响应

工作设备经理用无线电向助理工头求救,1名员工在下午14:19左右拨打了911.当助理工长到达时,工作设备经理指示他关闭修整机.助理工长告诉NTSB调查人员:当他接近设备时道床整修机已经停止,处于低空闲状态.他说他观察到驻车制动没有啮合,但服务制动是.此时副领班关闭机器并启动了驻车制动

线路信息

CSX查塔努加分局由约140mile的单线和双线非电气化线路组成.在田纳西州的纳什维尔和查塔努加间有多条双线非电气化线路.大约10个通过的侧线,事故发生在MP OOJ-57.5的干线上,轨道最大坡度为10‰

在事故地点,轨道是用钢筋混凝土枕建造的.钢轨用弹性扣件和道钉固定在混凝土枕上,钢轨是141磅的连续焊接型钢轨.轨道由花岗岩碎石支撑,有标准的碎石截面

道床整修机信息

BR-201202型道床整修机也被称为“犀牛”,用于提升和稳定轨道结构,设备重约47,000磅,由1台六缸柴油发动机提供动力.整修机由液压驱动系统推进,其摩擦制动系统由机械和气动系统组合组成.压载调节器配备了1个前犁,1个后扫把和2个侧翼执行标准的轨道维护操作.这些附件都是液压定位的

操作操纵杆位于操作员座位的两侧,CSX公司在弗吉尼亚州里士满市的CSX布莱恩公园公路商店建造了BR-201202道床整修机

CSX为该压载调节器开发了一份99页的操作手册,日期为2017年.操作手册提供了有关机器操作和预防性维护的说明和信息,操作手册显示了各种象形图表示警告和危险标志以及说明如何安全操作和维护机器的插图.其中一条警告指示操作员“在进行维护检查和工作前先关闭柴油机并确保机器安全”只有在指定的检查要求引擎运行时才运行柴油机,维修检查和工作只应由有资格的人员进行

不遵守这一警告可能会导致严重的伤害”第5页上的警告象形文字写道:“在对机器进行任何维护或检查前,请锁定并标记主电源

这将使推进系统,电锁,电翼模板和扫帚偏转器失效.在操作人员安全进入司机室后,取消LOTO[锁定/标记]保护”此外操作手册中的第6页提供了如何执行特定LoTo功能的详细列表.本操作手册的副本在压载调节器的司机室内被发现

CSX还开发了一份题为“CSX锁定和标记程序”的演示文稿和视频

演示和视频提供了一步一步的流程和插图,说明在进行故障排除和维护活动时如何在道路维护机器上安全执行和执行各种LOTO功能

压载调节器事故后检查

调查人员观察了整修机的机械测试和检查.镇流器调节器的一个组件被称为“转盘”安装在设备的中心下方并降低以将整修机从轨道上抬起,足以将机器旋转180°并改变轨道上设备的方向。接近传感器是一种安全功能,用于确保转盘底座抬高并处于机器运行的安全位置.如果转盘底座下降,接近传感器电路将使镇流器调节器的推进功能失效.检查发现连接到接近传感器的控制电线损坏.调查人员证实通过移动接近传感器上的控制线,电路可能会间歇性断开从而使镇流器调节器的推进功能失效使其在运行时无法移动.调查人员还确定如果修整机处于供电状态(空转)并且重新设计电路,那么机器就会移动

CSX检查在一份书面声明中CSX工作设备主管报告称,他于2018年3月14日即事故发生2天后检查了BR-201202号整修机.它是由CSX公司在2012年建造的,第二台压载调节器也是在当年建造的.这台机器自服役之日起一直在服务生产队既没有重建也没有以任何方式改变,这台机器的整体状况报告为“良好”.厂长指出了几处需要修理的地方包括一扇开裂的窗户,司机室下面的一次轻微但无关紧要的漏气以及传动充电泵,在第一次冷机启动时需要额外的时间来建立充电压力.但他认为“以他的专业经验”这些不是事故的原因,他说他观察到所有安全设备都处于“良好的工作状态”未发现明显漏油,所有制动正常

工作设备主管进一步表示,在这次事故后检查中他可以重复转盘接近传感器没有正确连接以允许变速器进行前进或后退的问题,他说以他的专业意见,在修理转盘接近传感器后该装置的工作状况良好

联邦铁路管理局标准

联邦铁路管理局(FRA)检查员还在事故发生2天后即2018年3月14日对压载物调节器进行了检查,以确定是否符合联邦法规(CFR)第49篇第214部分D部分,线路维护机器和车辆.该机器符合子部分D的所有要求.该部分不包含对操作员在场控制的任何要求,联邦铁路局没有发现设备存在任何问题”

整修机操作员

CSX记录显示,事故发生当天正在操作CSX BR-201202压载器操作员的压载调节器操作员是在1978年5月24日入路的.从2011年1月到事故发生他担任系统操作员的职位.然而CSX的记录显示,在那段时间里他还间歇地担任过机器操作员,车辆操作员和系统生产团伙的工作人员.操作员有39年的铁路工作经验,他操作设备超过7年

在与调查小组的访谈中工作设备经理表示,整修机操作员在设备维护方面的职责包括更换软管,扫把元件,磨损刀片,犁和裙摆.他还调整了制动并检查了设备,更换了机油.工作设备经理说他“非常擅长这一方面”他进一步指出机械师在那里进行大修如设备故障,但总是愿意帮助设备操作员的任何要求

工作设备经理进一步指出,操作员已经操作了至少20年的设备“可能比许多机械师更了解机器,这就是为什么他知道如何修理他的机器”他曾在几个有关设备操作和维护以及训练操作的安全视频中使用

培训与测试

自1997年以来操作员已经成功完成了400多个CSX培训课程,涵盖了广泛的主题.许多课程包括安全相关的培训如灭火器安全,防摔,安装/拆卸车辆/设备和LOTO.某些地区被覆盖了不止一次,例如操作员的记录显示,从2002年到2018年每年都有与LOTO有关的课程,只有2003年和2009年例外.培训记录显示:操作员在2018,2017年和2018年完成了一门名为“调节器安全程序和操作培训”的课程

此外操作员在2017和2015年完成了轨道设备制动检查/调整培训课程.CSX的运行测试记录表明,操作员在过去两年里接受了128次测试,主要是关于设备操作和线路工人保护的CSX操作规则并且他100%符合要求.在检查和类似的机会中,铁路职工的许多测试是基于熟练程度和观察的,所有这些培训的记录都可以在档案中找到

作息周期

调查人员检查了操作员的工作/休息周期.他在事故发生当天上午8:00左右开始工作,在事故发生时值班约6h15min.此前7天(2018年3月6日至11日)他早上8:00上班,下午17:30或18:00下班.此前5天(2018年3月1日至5日)未工作

医学因素

从2017年11月14日起,CSX首席医疗官发现压舱调节器操作员“具有医疗资质”但要求他在执勤时佩戴矫正镜

毒理学测试

实验室进行的联邦铁路局事故后法医尿液毒理学测试对所测物质呈阴性.尽管血液中乙醇含量为0.011 gm/dL但玻璃体中乙醇含量为阴性,这表明血液中的乙醇可能是死后产生的.联邦航空管理局法医科学实验室的毒理学检测结果为阴性包括乙醇”

事故后的行动

为了应对事故,2018年3月13日CSX与工务段职工进行了安全停运.包括线路,桥梁和建筑物的维护以及信号和通信员工.CSX安全警报中的说明,日期为3月12日

这些指示包括注意LOTO程序的目的和适用性并定义受影响的员工.CSX强调每当一个人在设备或机器周围进行服务或维护时,都需要LOTO.CSX还实施了压载调节器接近传感器的升级程序,这次升级使连接到接近传感器的控制线路更加坚固,增加了绳夹和电线织机来保护电线连接CSX打算改造所有现有的压载调节器并将升级纳入未来获得的所有设备,这在CSX压载调节器接近开关升级程序中有记载,可以在文件中找到

原因分析

事故发生在田纳西州沃特伦斯附近的CSX干线上,事故发生当天CSX的1名设备操作员在下车检查压舱物调节器(道路维护机器)时死亡

他在铁路公司工作了39年并担任了7年的道床整修机操作员

在这次事故的调查中NTSB的调查人员检查了轨道;BR-201202道床整修机;CSX和FRA检查报告;操作员培训,资格以及医疗和毒理学报告.根据调查结果,NTSB得出结论,以下因素都不是事故的原因:天气;轨道的状况;使用手机;或压舱调节器操作人员由于酒精,其他有害药物,健康状况或疲劳造成的身体或精神损害

操作员资格

如本报告前面所述,道床操作员具有操作和修理调节器的经验和资格.关于机器的检查和维护CSX的工作设备经理说,操作员对机器有丰富的经验,可能比许多机械师更了解它.NTSB确定CSX管理层期望压载调节器操作人员定期对压载调节器进行检查和维护

CSX指出,操作员在遭受致命伤害时不应继续从事他所从事的工作,此类工作应由线路机械师进行.然而考虑到操作员之前接受过这类工作的培训并经常进行一些检查和维护活动,当事故发生当天机器突然关闭时他可能认为自己有能力去检查机器

此外证据表明压载调节器操作员准确地诊断出了问题，并能够实施解决方案以使机器运行.他知道机械师需要对这台机器进行永久性修理

操作员在场控制自行履带设备如果移动不受控制可能会造成严重的人身伤害或死亡,操作员在场控制是一种特殊类型的安全联锁,可以解决这个问题操作员在场控制的设计是为了防止在操作室不被占用时意外和不受控制的机器移动.几十年来这些控制在人为因素工程领域已被公认为各种设备的基本安全特性,例如1972年美国研究所发布的设备设计指南讨论了弹性(弹簧加载)阻力操作人员在场控制.另一个例子是美国国家航空航天局(NASA)高架起重机指南中的人为因素设计指南指出:

当操作人员丧失工作能力而导致系统处于临界状态时,起重机应采用亡人控制,当力或输入被移除时该控制将导致系统关闭到非临界运行状态是一种操作员在场控制.美国法规要求对多种形式的工业和消费设备进行操作员在场控制,举例来说自1982年以来,在美国销售的每一台无挂式割草机都有操作员在场控制.根据法律规定在用户松开控制装置后,必须在3s内停止割草机.历史记载表明几十年来,铁路行业已经成功地使用了各种形式的操作员在场控制一些机车配备了基于弹性阻力的控制装置,通常要求操作员在踏板上保持持续的脚压.因为释放压力会使设备停止运行

尽管操作人员在场控制很重要但没有联邦法规要求自行轨道设备使用这些安全装置,这与美国对许多形式的工业和消费设备的规定形成了鲜明对比,这些规定要求控制操作员的存在.没有类似的重型货运铁路设备法规存在,这引起了NTSB的关注,因为整修机是大型笨重的设备,需要人工操作,维护和维修.而没有这种关键的安全设备来减少遇到的危险,设备不受控制地移动到操作人员的风险很大.联邦铁路局已经意识到这种危险,这可以从对火车的警示器要求中得到证明.目前尚不清楚为何现有法规中遗漏了自行轨道设备,事故发生当天操作员至少两次尝试修复压载调节器上的接近传感器.当操作员通过无线电说他已经离开司机室,移动了一根电线,使机器运转起来时工作设备经理得知了第一次尝试.这是操作员在机器第二次停止后的第二次尝试,导致他在本次事故中死亡

当工作设备经理赶到协助压舱调节器操作员时事故已经发生了.机器的控制位置表明,当操作员第二次离开司机室以解决接近传感器的问题时,他将静压行程液位保持在完全“反向”位置并将点火控制保持在“开启”位置.在使用机械化设备时需要操作员和机械师进行各种维护和修理操作,实施LOTO程序,为这些工人在设备上和周围工作时提供保护.这些程序要求在工人暴露于与设备或设备部件移动相关的风险前隔离所有能源

镇流器调节器操作员第二次离开机器后,试图通过移动电线进行与第一次相同的修复.再一次他很可能重新建立了电气连接让机器在电力驱动下移动,由于控制器处于完全“反向”位置而且镇流器调节器没有配备操作人员在场控制,机器意外移动造成致命伤害.这种情况正是LOTO程序旨在防止的事故类型.然而即使操作人员知识渊博,经验丰富就像这次事故一样,他们有时也不能遵守安全关键规则和程序.通常情况下这种程序偏差不是故意的而是注意力分散或记忆障碍的结果,因此为了最大限度地提高安全性应将更强的工程控制与行政控制结合使用.与LOTO程序一样操作员在场控制的设计目的是防止在这次事故中发生的事故序列

然而与LOTO程序不同,操作员在场控制不需要人为交互来执行其安全功能.NTSB的结论是如果BR-201202型道床整修机配备了操作员在场控制,那么一旦操作员离开司机室机器就不会移动,那么事故就可以避免

在CSX的设备中增加操作人员在场控制将提高安全性.CSX在购买新设备时应该安装这样的控制装置,因此NTSB建议CSX将操作人员在场控制作为所有新购买或制造的自行式道路维护机器的强制安全功能

目前的调查不包括对CSX现有设备的检查，但应该进行这样的检查，以确定哪里没有安装操作人员在场控制。一旦发现设备缺乏此类控制，就应安装。NTSB建议CSX检查其现有的自行式道路维护机器，并在任何没有此类控制的机器上安装操作员在场控制

操作员在场控制的问题不仅适用于CSX,这种管制适用于整个铁路行业NTSB联系了行业内的多个组织包括铁路和设备制造商并确定运营商在场控制似乎是零零散散地实施的.在自行轨道设备中没有操作员在场控制的行业标准,现有的联邦法规并没有解决这个问题.NTSB得出结论,通过制定一项针对自行轨道设备操作人员在场控制的行业标准,安全性将得到提高

有范围和能力制定安全设备指导方针的组织需要采取行动,例如在道路维护机器上的操作人员在场控制.美国铁路工程和道路维护协会(AREMA)可以为此做出贡献,AREMA主要致力于重型货运铁路行业.这是一个专注于货运铁路基础设施的工程协会,虽然AREMA推荐的实践主要用于货运行业但它们也用于客运铁路行业.AREMA的使命是“发展和推进与铁路基础设施的设计,建造和维护有关的技术和实践知识以及建议的实践”AREMA有一个技术委员会致力于维护道路工作设备.NTSB建议美国铁路工程和道路维护协会制定一项建议的操作人员在场控制的做法以保护工人免受意外设备移动的影响

为了最大限度地提高安全性,联邦法规也应该解决这个问题.目前的联邦铁路局规定要求在机车上安装警示器.这可以防止列车在没有操作员积极控制列车的情况下运行,然而联邦铁路局并不要求在自行轨道设备上进行操作员在场控制.NTSB得出结论:随着联邦法规的实施要求在整个铁路行业对自行轨道设备进行操作员在场控制,安全性将得到提高.因此NTSB建议联邦铁路管理局要求新的道路维护机器配备操作员在场控制,以防止意外移动并保护机器上和周围的工人

调查结果

1.以下因素都不是造成本次事故的原因:天气;轨道的状况;使用手机;或压舱调节器操作人员由于酒精,其他有害药物,健康状况或疲劳造成的身体或精神损害

2. 操作员在场控制是一项重要的安全功能(目前在自行轨道设备中不需要)需要减少意外移动的危险

3.如果BR-201202型道床整修机配备了操作员在场控制,机器就不会因为操作员离开司机室而移动,事故就可以避免

4. 自行轨道设备操作员在场控制的行业标准的制定将提高安全性

5. 随着联邦法规的实施,要求在整个铁路行业对自行轨道设备进行操作员在场控制,安全性将得到提高

可能的原因

NTSB确定,这起事故的可能原因是压舱调节器操作员试图在不切断电源的情况下修复机器并使用锁定/标记程序,重新建立了与接近传感器的电气连接使机器移动并在操作员离开司机室时撞击操作员导致其死亡

整改措施

根据调查结果NTSB提出以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

要求新的道路维护机器配备操作员在场控制,以防止意外移动并保护机器上和周围的工人

致CSX铁路公司:

为所有新购买或制造的自行式道路维护机器配备操作员在场控制作为强制安全功能

事故调查人员

通过时间:2020年7月24日

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